|
Producten pagina NL Artikel over bestuurbaarheid na motoruitval Paper Staying Alive with a dead engine Rapporten (3) Effect rolhoek en gewicht op VMCA Ongeval Martinair lesvliegtuig
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Actueel |
Nieuws over het boek over de Herculesramp: klik hier |
Op de Engelstalige Products pagina staat uitgebreidere informatie en meer downloads.
De Herculesramp op vliegbasis Eindhoven, de ongevallen met de ElAl Boeing 747 in de Bijlmer, met de Dakota DC-3 in de Waddenzee, met een Saab SF-340B op Schiphol en ook het ongeval met het tweemotorige Piper PA-44 lesvliegtuig bij Kampen waren voor Harry Horlings van AvioConsult aanleiding om zelf, gebruik makend van zijn aan de Test Pilot School van de Amerikaanse luchtmacht opgedane kennis van het beproeven van vliegtuigen, te gaan onderzoeken wat de werkelijke oorzaak van genoemde ongevallen was. De ongevallen hadden gemeen dat er een of meer motoren waren uitgevallen.
Niet alleen in Nederland gebeuren catastrofale vliegtuigongevallen na motorstoring. Over de gehele wereld gebeuren regelmatig vliegtuigongevallen na motorstoring; meer dan 250 sinds 1996 waarbij meer dan 2.500 slachtoffers vielen. Veel rapporten van ongeval zijn beschikbaar op het Internet en zijn nader onderzocht op de verschillen tussen de wijze waarop de vliegtuigen worden beproefd en waarop ze door de bemanningen worden 'bediend' na het uitvallen van een motor. Het bleek al snel dat de vliegers en de onderzoekers niet (meer) leren en weten wat de werkelijke waarde is, en wat de beperkingen zijn, van de tijdens experimentele vliegproeven vastgestelde minimum bestuurbaarheidsnelheid (Vmb) of in het Engels 'minimum control speed in the air' (VMCA) en van de veilige startsnelheid (takeoff safety speed V2) en dat het eigenlijk niet zo verwonderlijk is dat er ongelukken gebeuren. De conclusies in de meeste rapporten van de officiële onderzoekers van aan motorstoring gerelateerde ongevallen waren helaas niet compleet.
Naar de mening van AvioConsult is de oorzaak van vele ongevallen na motorstoring dat er fouten staan in luchtvaartvoorschriften en (dientengevolge) ook in vliegtuighandboeken en in procedures die door vliegers worden toegepast. Als die fouten worden gecorrigeerd zullen zowel de vliegeropleidingen als het ongevallenonderzoek beter worden en kunnen ongevallen na het uitvallen van motoren worden voorkomen. De resultaten van het eigen onderzoek werden gebruikt om vele voorstellen te doen voor het verhogen van de vliegveiligheid.
Hieronder een aantal
artikelen en rapporten, die zijn geschreven naar aanleiding van het eigen onderzoek,
in de Nederlandse taal. Op de Engelstalige Products
pagina staan meer analyses, etc.
Eerst wordt bestuurbaarheidsnelheid na uitval van een 'motor' aan de hand
van een roeiboot uitgelegd.
Bestuurbaarheid van een roeiboot
Als in een viermans roeiboot met roerganger een van de naast elkaar zittende roeiers stopt met roeien en de overige gaan met maximum kracht door, dan is de voortstuwing van de boot asymmetrisch geworden en begint de boot te draaien (te gieren). De roerganger zal het roer uitslaan om dit gieren te voorkomen, maar het roer is bij lager wordende snelheid slechts werkzaam tot de snelheid waarbij de uitslag van het roer maximaal is. Deze snelheid is de minimum bestuurbaarheidsnelheid (Vmb, of in het Engels VMC) van deze roeiboot. Bij een lagere snelheid kan de boot niet meer rechtuit varen, tenzij de roeier tegenover de gestopte roeier minder kracht zet.
Om het giermoment door de asymmetrische voortstuwing te verkleinen en daardoor de laagst mogelijk Vmb te verkrijgen, zou de roerganger aan de met roeien gestopte roeier kunnen vragen een beetje op te schuiven naar de kant waar beide roeiers nog roeien, zodat het zwaartepunt een een beetje opschuift en het giermoment van de roeiers kleiner wordt. Daardoor hoeft het richtingsroer bij deze snelheid niet meer volledig te worden uitgeslagen om een rechte koers te handhaven. De snelheid kan dus ook lager worden totdat het roer weer maximaal is uitgeslagen. Vmb is lager door alleen maar het zwaartepunt wat te verschuiven in de richting weg van de uitgevallen roeier. Ook het verplaatsen van het zwaartepunt naar voren maakt het roer meer effectief, de momentenarm van het roer wordt namelijk langer.
Door de zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt helt de boot een beetje over zodat er een dwarskracht ontstaat, een zijwaarts gerichte component van het gewicht van de boot. Deze dwarskracht werkt tegenovergesteld aan de dwarskracht van het roer zodat de drift door het water en daardoor ook de weerstand afneemt. Een evenwicht van krachten en momenten kan worden bereikt.
De gondels in Venetië worden op dezelfde manier gevaren. De zwaarste passagier(s), of in geval van een oneven aantal passagiers de 3e of 5e passagier, moet(en) aan de rechterzijde van de boot plaatsnemen, omdat de gondels door slechts één gondelier worden voortbewogen wiens roeiriem aan de rechterzijde is bevestigd. De asymmetrische belading verschuift het zwaartepunt naar rechts waardoor het giermoment van de roeiriem van de gondelier kleiner wordt en de koers eenvoudiger kan worden gehandhaafd. Ook is de gondel zodanig gebouwd dat de waterverplaatsing aan de linkerzijde groter is dan rechts en de boot niet naar links helt omdat de gondelier aan de linkerkant staat.
Bij een roeiboot speelt de grootte van het roer en de ligging van het zwaartepunt een belangrijke rol voor de hoogte van Vmb in geval van asymmetrische aandrijving. Bij een meermotorig vliegtuig is dit niet anders. De grootte van kielvlak met richtingsroer, de ligging van het zwaartepunt en het maximale motorvermogen bepalen de minimum bestuurbaarheidsnelheid, die voor het behoud van de vliegrichting en het klimvermogen na motoruitval van levensbelang zijn. Ook de rolhoek is net als bij de roeiboot een belangrijke factor; bij een vliegend vliegtuig kan met de rolroeren echter een kleine rolhoek worden aangehouden zonder het zwaartepunt te verplaatsen, zodat de voor het evenwicht van krachten en momenten benodigde dwarskracht ontstaat. Dit wordt in het volgende artikel verder uitgelegd.
 |
Het wordt aanbevolen onderstaand artikel als eerste te lezen |
Bestuurbaarheid van vliegtuigen na motoruitval
Uitval van motoren van meermotorige vliegtuigen leidt wereldwijd regelmatig tot ongevallen waarbij vaak vele slachtoffers vallen, sinds 1996 zijn meer dan 250 ongevallen (in de westerse wereld) gerapporteerd waarbij meer dan 2.500 mensen om het leven kwamen! Vliegtuigen worden ontworpen, beproefd en gecertificeerd om veilig te kunnen doorvliegen met een uitgevallen motor. Na vele ongevalonderzoeksrapporten te hebben bestudeerd viel het op dat de meeste vliegers en onderzoekers de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA anders uitleggen en gebruiken dan vliegtuigontwerpers, testvliegers en flight test engineers die deze voor het veilig vliegen met een uitgevallen motor van groot belang zijnde minimum snelheid bepalen tijdens experimentele vliegproeven. Dit interpretatieverschil heeft, naar de mening van AvioConsult, vaak geleid tot het verlies van bestuurbaarheid en van klimvermogen na motoruitval bij lage snelheid en daardoor tot catastrofale ongevallen, maar ook tot incorrecte conclusies en aanbevelingen in ongevalonderzoeksrapporten.
Om de kennis over de besturing van vliegtuigen, waarvan een motor is uitgevallen en om ook ongevallenonderzoek te verbeteren, heeft AvioConsult een rapport gepubliceerd met de titel Airplane Control after Engine Failure dat is geschreven gebruik makend van zowel de theorie en vliegproefmethodes zoals die wordt gedoceerd op Test Pilot Schools en van de ontwerpmethodes van de verticale staart van een vliegtuig zoals die worden gedoceerd aan de luchtvaartfaculteiten van universiteiten over de gehele wereld, o.a. door Dr. Jan Roskam, Universiteit van Kansas en de TU Delft. De Amerikaanse en Europese Luchtvaartveiligheidsorganisaties (FAA en EASA) schrijven dezelfde vliegproefprocedures voor in hun 'Flight Test Guides'.
Een sterk verkorte samenvatting van het rapport is een 4 pagina's omvattend artikel met een beknopte uitleg over een paar aspecten van het ontwerpen van de verticale staart van een meermotorig vliegtuig en van de vliegproeven die worden uitgevoerd ter bepaling van de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA om de (vliegende) lezers attent te maken op de werkelijke waarde en betekenis van de VMCA die in het vliegtuighandboek staat en kennis te nemen van de voorwaarden waaronder VMCA geldig is, van de operationele beperkingen die bij VMCA horen en van de fouten die over VMCA staan in vliegtuighand- en lesboeken, maar ook in noodprocedures die na motorstoring moeten worden uitgevoerd, met als doel ongevallen na motoruitval te voorkomen.
Conclusies in dit artikel: De verticale staart met richtingsroer van een meermotorig vliegtuig is slechts groot genoeg om, na uitval van een motor en met de tegenover liggende motor op max. startvermogen, een stationaire rechtlijnige vlucht met snelheid VMCA of hoger aan te houden, onder aanhouding van dezelfde rolhoek die werd gebruikt voor het berekenen van de grootte van het kielvlak, meestal 3º tot 5º (optie fabrikant) weg van de uitgevallen motor is (en niet max. 5º zonder de richting aan te geven, zoals in de meeste vliegtuighandboeken staat). Deze voor de geldigheid van VMCA en voor de veiligheid essentiële voorwaarde staat spijtig genoeg niet meer in de operationele limieten en in de motor-noodprocedures van de meeste meermotorige vliegtuigen, maar ook niet meer in lesboeken. Bovendien zijn de definities van VMCA in hand- en lesboeken ook niet in overeenstemming met zowel de bij het ontwerpen van de verticale staart toegepaste criteria als met de wijze waarop VMCA tijdens vliegproeven wordt bepaald. Daardoor voeren vliegers onbewust manoeuvres uit met vliegtuigen waarvan een motor stilstaat, waarvoor het vliegtuig niet is ontworpen en getest. Hierdoor zijn al vele fatale ongevallen gebeurd en zullen weer gebeuren, tenzij verbeteringen worden aangebracht. Bij genoemde rolhoek is niet alleen de actuele VMCA het laagst, maar is ook de weerstand het laagst en daardoor het resterende klimvermogen het grootst.
Zie het Report Airplane Control after Engine Failure (klik hier) voor vele suggesties voor de verbetering van het veilig vliegen met een uitgevallen motor, waaronder voorstellen voor verbetering van voorschriften, van hand- en lesboeken, van procedures en van training.
In het decembernummer 2008 van het
tijdschrift Piloot en Vliegtuig is een iets verkorte versie van dit artikel
gepubliceerd.
| Download dit artikel | Return to Downloads page |
|
|
||
|
|
VMCA. Op de snelheidsmeter van kleine
tweemotorige vliegtuigen staat VMCA aangegeven met een rode streep,
hier bij 80 kt. Wat echter niet meer in de operationele limieten in de
vliegtuighandboeken van deze vliegtuigen en in lesboeken staat is dat
deze VMCA slechts geldig is als dezelfde rolhoek wordt aangehouden die
door de vliegtuigfabrikant werd gebruikt bij het berekenen van
de benodigde grootte van de verticale staart. Deze rolhoek is meestal
tussen 2º en 5º in de richting weg van de uitgevallen motor. Bij
elke andere rolhoek kan de actuele VMCA (de VMCA tijdens de vlucht
onder actuele omstandigheden) veel hoger zijn en kan de
bestuurbaarheid alsnog verloren gaan waarna een ongeval onvermijdelijk
is. Als de wijzer bij VMCA staat en het motorvermogen is hoog, dan is
de bestuurbaarheid na het uitvallen van een motor, of wanneer een
motor stilstaat, alleen gegarandeerd als een rechtlijnige vlucht wordt
aangehouden èn een kleine rolhoek in de richting weg van de
uitgevallen motor.
Deze opmerking staat in de legenda van de klimprestatiegrafiek van
de Piper PA-44 in het vliegtuighandboek (waarmee ook de Martinair
vliegschool vliegt). De opmerking is toegevoegd omdat de gegeven
klimprestatiegegevens niet geldig zijn als deze rolhoek niet wordt
aangehouden; het vliegtuig kan dan wellicht zelfs niet de hoogte
handhaven. Het recht houden van de vleugels of het maken van een bocht
betekent het verlies van prestaties. |
|
|
||
|
Een dergelijke sticker is aangebracht in het directe zicht van de vlieger, deze in de PA-44, zoals is voorschreven in certificatievoorschrift CS 23.1563. De voor de geldigheid van deze minimum bestuurbaarheidsnelheid vereiste kleine rolhoek staat helaas niet op de sticker omdat de voorschriften dat niet vereisen. Het niet aanhouden van de kleine rolhoek bij snelheden nabij VMCA terwijl het motorvermogen op de overgebleven motor hoog is, is de oorzaak van vele ongevallen na motorstoring. (KIAS = knots indicated airspeed; knopen aangewezen snelheid) | |
|
|
||
 |
VR en V2MIN. De gestandaardiseerde en in het vliegtuighandboek vermelde VMCA is een van de factoren om zowel de roteersnelheid VR als de minimum veilige startsnelheid V2MIN te berekenen die bij grote vliegtuigen worden gebruikt. Aangezien de toegepaste VMCA slechts geldig is terwijl een rolhoek van 3º tot 5º (te specificeren door de vliegtuig- fabrikant) wordt aangehouden in de richting weg van de uitgevallen motor, zijn ook zowel VR als V2MIN slechts geldig bij dezelfde rolhoek zolang het ingestelde motorvermogen maximaal is. |
| Deze figuur, een suggestie voor een display uit het hieronder genoemde rapport, laat zien dat de actuele VMCA hoger is geworden dan VR, omdat de vleugels horizontaal worden gehouden. Er worden rolhoek en richtingsroer adviezen gegeven om de actuele VMCA te verlagen en verlies van bestuurbaarheid te voorkomen. Het rolhoek advies wordt wijder als de vliegsnelheid toeneemt. | |
Rapport 'Airplane Control after Engine Failure'
In dit 28 pagina's
omvattende Engelstalige rapport worden bijna alle factoren
beschreven die invloed hebben op de bestuurbaarheid van een vliegtuig na
motoruitval en worden vele fouten in voorschriften, vliegtuighandboeken en
lesboeken gerapporteerd, doch ook evenzoveel voorstellen voor verbetering gedaan.
| Download dit rapport | Return to Downloads page |
Paper 'Staying Alive with a Dead Engine'
In maart 2006 werd een deel van het rapport in de vorm van een 'paper' op
uitnodiging gepresenteerd aan het European Aviation Safety Seminar van de
Flight Safety Foundation in Athene onder de titel Staying Alive with a
Dead Engine. Dit 'Paper' kan worden geopend door op onderstaande koppeling te klikken. Dit
Engelstalige 'Paper' is een
sterk verkorte versie van het hierboven aangeboden en in 2005 door AvioConsult geschreven rapport Airplane
Control after Engine Failure.
| Download dit paper | Return to Downloads page |
Rapport 'Imperfections and Deficiencies in Aviation Regulations'
Dit rapport beschrijft vele
fouten die in luchtvaartregelgeving staan en die kunnen leiden tot
ongevallen.
| Vraag AvioConsult om dit rapport | Return to Downloads page |
Het effect van rolhoek en gewicht op VMCA
Het berekenen
van het effect van rolhoek en gewicht op VMCA wordt beschreven in het Engelstalige
'Paper' The Effect of Bank Angle and Weight on VMCA, dat gratis kan worden gedownload door op
onderstaande koppeling te klikken. Deze rekenmethode wordt toegepast door experimenteel
testvliegers en flight test engineers bij de voorbereiding van
vliegproeven
ter bepaling van VMCA van een meermotorig vliegtuig.
| Download dit Paper | Return to Downloads page |
Professor Gerlach doceerde het al
In het Nederlandstalige
collegedictaat
over Vliegeigenschappen van Prof. Dr. Ir. O.H. Gerlach van de TU Delft uit
1968 (!) stond het ook al: VMCA met de vleugels horizontaal is hoger
dan met een kleine rolhoek in de richting van de nog werkende motor. Een
deel van het dictaat, voorzien van enkele verklarende kanttekeningen, kan
worden gedownload. Ook andere hoogleraren in binnen- en buitenland schreven
er over in hun collegedictaten.
| Download dit dictaat | Return to Downloads page |
Ongeval met Boeing 747 in de Bijlmer
In het openbaar gemaakte
deel van het Rapport van Ongeval werd met geen woord gerept over VMCA,
terwijl beide motoren van de rechtervleugel waren afgebroken. Het vliegtuig
beschreef in die toestand toch nog bijna twee volledige bochten. Pas aan het
eind van de tweede bocht, toen de snelheid werd verlaagd om te kunnen
landen, werd het vliegtuig onbestuurbaar en stortte neer in de
Bijlmer. Vroeger moest van een viermotorig vliegtuig ook de VMCA2
worden bepaald, de minimum bestuurbaarheidssnelheid die van toepassing is
wanneer twee motoren aan dezelfde zijde niet meer werken. Die eis staat
helaas niet meer in civiele, maar nog wel in militaire voorschriften. Elk
vliegtuig met vier motoren heeft echter wel degelijk een VMCA2. Zodra de
vliegsnelheid daalt onder VMCA2, terwijl twee motoren aan
dezelfde kant uit zijn en de andere twee motoren maximum vermogen leveren en
de rolhoek niet dezelfde is als waarmee de grootte van het kielvlak werd berekend (meestal
tussen 3º
en 5º),
dan kan het vliegtuig onbestuurbaar worden en neerstorten. Het is bijzonder
teleurstellend dat de Commissie van Onderzoek het reduceren van de snelheid
tot onder VMCA2 tijdens het draaien van een bocht over de
afgevallen motoren niet als mogelijke oorzaak heeft genoemd.
| Er is nog geen analyse van dit ongeval |
Ongeval met een Hercules op Vliegbasis Eindhoven
Op 15 juli 1996 verongelukte een Belgische C-130H Hercules op Vliegbasis Eindhoven nadat tijdens een doorstart twee motoren uitvielen als gevolg van vogelaanvaring. De vogelaanvaring werd wel de aanleiding, maar was naar de mening van AvioConsult niet de oorzaak van het ongeval. Oorzaak was het initiëren van een doorstart bij een veel te lage snelheid, tegen de vele waarschuwingen in die in het vliegtuighandboek van de Hercules staan. De snelheid op het moment dat aan de doorstart werd begonnen was al lager dan de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA en veel lager dan de door de vliegtuigfabrikant voorgeschreven minimum snelheid voor het initiëren van een doorstart. Het vliegtuig verongelukte 'vanzelfsprekend'; het vliegtuig is er niet op gebouwd om een doorstart te kunnen maken bij een dergelijke lage snelheid.
AvioConsult heeft een tweetal analyses van het laatste deel van de vlucht gemaakt. De eerste versie werd in het jaar 2000 aangeboden aan de Luchtmachten van België en Nederland en is besproken tijdens internationale vliegveiligheidvergaderingen met vele gebruikers van de Hercules, waaronder vliegveiligheidofficieren uit België en Nederland.
De tweede versie is
geschreven op verzoek van journalist Hans Matheeuwsen van het Eindhovens Dagblad ten behoeve van
zijn boek 'Vergeten Ramp' dat op 17 nov. 2009 uitkwam. Hiervoor werd
een vertrouwelijk
(niet openbaar gemaakt) deel van het rapport van ongeval beschikbaar gesteld dat van
Justitie werd verkregen. Uit deze
voorlopig alleen aan Hans ter beschikking gestelde, 32 pagina's omvattende
analyse, blijkt eens te meer de uitermate tekortschietende kennis over het
vliegen met stilstaande motoren bij zowel de vliegers als bij leden van de
commissie van onderzoek.
Conclusie: het vliegtuig werd door de vliegers niet 'bediend' overeenkomstig de
criteria die werden toegepast bij het ontwerp van kielvlak en richtingsroer en
bij het bepalen van de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA tijdens
de door (echte) testvliegers van Lockheed uitgevoerde experimentele
testvluchten, terwijl Lockheed er alles aan heeft gedaan om dat duidelijk over
te brengen.
De vliegveiligheid kan en moet beter. Nog steeds worden ongevallen na motorstoring niet deskundig genoeg onderzocht en verbetert de opleiding van vliegers van meermotorige vliegtuigen niet, want er gebeuren nog steeds vergelijkbare ongevallen. Zie daarvoor de lijst van gerapporteerde ongevallen op de download pagina.
Naar aanleiding van het
boek en op verzoek van de Stichting Nabestaanden Herculesramp gaat de Onderzoeksraad
voor Veiligheid van Prof. Mr. Pieter
van Vollenhoven alsnog het
laatste deel van de vlucht onderzoeken (voorjaar 2010). AvioConsult
hoopt dat ditmaal wel de juiste expertise wordt geraadpleegd.
| TOP |
Ongeval met Dakota DC-3 in de Waddenzee
Op 25 sept. 1996
verongelukte een Dakota DC-3 kort na vertrek van Texel in de Waddenzee. De
linkermotor viel uit waarna het niet lukte om de propeller daarvan in de
vaanstand te krijgen voor lagere weerstand. Hoewel in dit rapport VMCA
wel werd genoemd en ook bekend moet zijn geweest bij de vliegers, was het kennelijk niet
bekend dat VMCA alleen maar geldig is als een
kleine rolhoek wordt aangehouden in de richting van de nog werkende motor
zolang die op vol vermogen draait.
Ook in de berekening van het overgebleven vermogen ontbrak de opmerking dat
het overblijvende klimvermogen aleen maximaal kan zijn als de weerstand
het laagst is, wat slechts wordt bereikt onder aanhouding van de kleine
rolhoek. AvioConsult is ervan overtuigd dat de motornood- procedures
van de Dakota nog steeds niet veilig zijn. De Dutch Dakota Association (DDA)
weigerde in 2006 een gratis aangeboden lezing en hulp bij het verbeteren van
de procedures; dit werd geweigerd, het is maar dat u het weet. AvioConsult
raadt u voorlopig af om met de DDA DC-3 mee te vliegen.
| Er is nog geen analyse van dit ongeval |
Ongeval met Martinair lesvliegtuig PA-44-180
Op 14 augustus 2002
verongelukte een tweemotorig lesvliegtuigje van de Martinair Vliegschool in
een meer bij Kampen. Nadat reeds een motor was afgezet, vermoedelijk voor
het demonstreren van de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA, werd per ongeluk de brandstofkraan van de andere motor
dichtgezet, waardoor ook die motor stopte. Pech dus; het tweemotorige vliegtuig was
ongewild een zweefvliegtuig geworden.
Er werd echter slechts één van de twee propellers in de
vaanstand gezet, waardoor de andere voor grote weerstand zorgde. De
weerstandverdeling van het vliegtuig was daardoor asymmetrisch, wat vergelijkbaar is
met de situatie na uitval van een van de motoren. Het vliegtuig werd
onder invloed van de asymmetrische weerstand helaas onbestuurbaar. Goede kennis van het
vliegen met asymmetrisch vermogen zou ook hier niet verkeerd zijn geweest.
De Raad voor de Transport
Veiligheid (RvTV, nu
Onderzoeksraad voor Veiligheid, OVV) heeft indertijd niet de
door de vliegschool gebruikte lesboeken en vliegtuighandboeken betrokken
in het onderzoek van het ongeval.
Met toestemming van Martinair vliegschool zijn deze boeken door AvioConsult
wel onderzocht waarbij talrijke fouten werden aangetroffen, ook in de
boeken van vliegtuigfabrikant New Piper. Deze zijn in de
vorm van een analyse aangeboden aan zowel de vliegschool als aan de
OVV, maar er is waarschijnlijk niets mee gedaan. De OVV liet weten
alleen reactief te zijn op ongevallen.
De bescherming tegen gevaar (veiligheid) of, met een ander woord,
ongevallenpreventie, behoort blijkbaar
niet tot de taken van de OVV. De OVV doet dus niet echt aan veiligheid
zoals de burger verwacht, maar alleen aan onderzoek en zou derhalve OVOEI
moeten heten: Onderzoeksraad Voor Ongevallen En Incidenten.
De door AvioConsult opgestelde analyse met commentaar op het officiële, van het internet te downloaden Rapport van Ongeval van de RvTV kan worden geopend door op onderstaande koppeling te klikken.
| Download deze analyse | Return to Downloads page |
De opmerkingen over de door de Martinair vliegschool (in 2005 nog) toegepaste les- en vliegtuighandboeken zijn alleen in het Engels beschikbaar door op onderstaande koppeling te klikken. Deze opmerkingen zijn door AvioConsult ook aan vliegtuigfabrikant New Piper aangeboden omdat er wereldwijd teveel ongevallen met dit type vliegtuig gebeuren na motorstoring. De fabrikant heeft nog steeds niet gereageerd omdat vermoedelijk niet wordt beschikt over adequaat opgeleid testvliegpersoneel, of omdat het te duur is om de handboeken te wijzigen. Bovendien zou men dan toegeven dat er inderdaad fouten stonden in die boeken wat zou kunnen leiden tot grote schadeclaims. New Piper is overigens niet de enige fabrikant die fouten in vliegtuighandboeken laat staan.
| Download deze analyse | Return to Downloads page |
Zie ook de korte Engelstalige beschrijving van het ongeval door hier te klikken.
Andere ongevallen
Meer beschrijvingen van aan motorstoring gerelateerde ongevallen zijn in de Engelse taal beschikbaar op de Accidents page van deze website.
Open Brief aan de Minister van Verkeer en Waterstaat
Na jarenlang vergeefs te
hebben getracht gehoor te krijgen bij onder andere de European Aviation
Safety Agency (EASA), bij de Amerikaanse FAA, bij de Australische CASA, bij de
Nederlandse Inspectie Verkeer en Waterstaat/Divisie Luchtvaart, bij vliegscholen, bij
vliegtuigfabrikanten, bij ongevallenonderzoekers in binnen- en buitenland,
etc., heeft AvioConsult
op 5 februari 2007 een open brief naar
de Minister van Verkeer en Waterstaat gestuurd om aandacht te vragen voor de
fouten die nog steeds voorkomen in certificatievoorschriften, vliegtuighandboeken en noodprocedures van meermotorige
vliegtuigen en die hebben geleid tot meerdere catastrofale ongevallen om de Minister te vragen maatregelen te
treffen.
Naar de mening van testvliegexpert AvioConsult (opgeleid aan een van de
vier hoogste scholen van de vliegerij ter wereld, de Amerikaanse Test Pilot School) zijn deze fouten de
werkelijke oorzaak van de meeste
vliegtuigrampen die gebeurden na motorstoring, waaronder in Nederland die
met de El-Al 747 in de Bijlmer, de Hercules op Eindhoven, de
Saab SF-340 op Schiphol, de Dakota DC-3 in de Waddenzee en ook de
Martinair PA-44-180 bij Kampen.
De fouten werden bij de certificatie van de vliegtuigen,
tijdens de beoordeling van de vliegtuighandboeken en bij het onderzoek naar de oorzaak van de ongevallen blijkbaar niet
ontdekt door de certificerende en onderzoekende autoriteiten. Het is echter niet alleen een Nederlands probleem; vrijwel elke maand verongelukt
er nog ergens ter wereld een vliegtuig na motorstoring waarbij mensen om
het leven komen.
| Download deze brief |
Op 27 maart 2007 vond een gesprek plaats waarin de certificatievlieger van Inspectie Verkeer en Waterstaat zich zeer halsstarrig opstelde, maar waar wel werd toegegeven dat er iets aan de opleiding van de bemanningen mankeerde. Tot heden is nog steeds geen antwoordbrief ontvangen. Het ministerie neemt het blijkbaar ook niet zo nauw met de veiligheid.
AvioConsult op TV
Het eigen onderzoek van AvioConsult heeft de aandacht getrokken van de beeldende pers. TV actualiteitenrubriek EénVandaag heeft AvioConsult, een vertegenwoordiger van slachtoffers van een van de ongevallen, alsmede een universitair docent van de Technische Universiteit in Delft benaderd en uitgebreid geïnterviewd. Op woensdag 23 mei 2007 om 18:20 uur werd het interview op Nederland 1 uitgezonden. In de uitzending van EénVandaag werden de ongevallen met de ElAl Boeing en de Hercules op aandringen van de redactie opnieuw aan de orde gesteld omdat die ongevallen in Nederland op ieders netvlies staan. Hoewel het niet de intentie was van AvioConsult om die ongevallen opnieuw ter discussie te stellen, waren ze wel de aanleiding om eigen onderzoek te gaan doen naar de ware oorzaak van ongevallen na het uitvallen van motoren.
De geïnterviewde universitair docent Dr. Ir. R. Slingerland is helaas om het leven gekomen tijdens een botsing in de lucht bij Lelystad op 19 oktober 2007. Hij ruste in vrede.
Klik hier om de uitzending (na een kort reclame blok) te bekijken.
Veilig vliegen met een uitgevallen motor
In november 1999 verscheen in het Luchtmachttijdschrift 'Veilig Vliegen' het eerste artikel van AvioConsult over het 'Veilig vliegen met een uitgevallen motor' met als directe aanleiding de Herculesramp op Vliegbasis Eindhoven. De ondertitel van het artikel was: De stille kracht van een dode vliegtuigmotor.
Dit is het eerste artikel van de hand van AvioConsult dus wat gedateerd, maar nog steeds van toepassing.
| Download dit artikel |
Op uitnodiging werd in februari 2000 een lezing over dit artikel verzorgd voor de Nederlandse Vereniging van Luchtvaarttechniek (NVvL), waarbij ook verkeersvliegers van de KLM aanwezig waren die voor een uitnodiging zorgden om de lezing ook voor de vliegveiligheidscommissie van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) te geven (september 2000). Ook werd de lezing gegeven voor de transportvliegers van het 334 Sq van de Kon. Luchtmacht (november 1999) en later ook nog tijdens een bijeenkomst van het Air Forces Flight Safety Committee Europe, voor de Orion bemanningen van de Kon. Marine en bij het Engine & Propeller Directorate van de Amerikaanse FAA.
Aangezien ongevallen na motorstoring - wereldwijd - blijven gebeuren heeft AvioConsult in 2005 uitgebreid eigen onderzoek gedaan naar de werkelijke oorzaak van dergelijke ongevallen, gebruik makend van de kennis die AvioConsult heeft over experimenteel testvliegen, met name op het gebied van het beproeven van vliegtuigen waarvan een motor is uitgevallen. Het eigen onderzoek beperkte zich niet tot ongevalonderzoeks- rapporten. Ook werden ondermeer vliegtuighandboeken, checklists, lesboeken voor vliegers van meermotorige vliegtuigen, luchtvaartvoorschriften, etc. onderzocht. Vanwege de vele, soms ernstige fouten die werden aangetroffen, werd het oorspronkelijke artikel uit 1999 verbeterd en uitgebreid tot een geheel in de Engelse taal gesteld rapport.
Vele
vliegscholen, vliegtuigfabrikanten, ongevallenonderzoeksraden, etc. werden
vervolgens geïnformeerd over het bestaan van het rapport. Op een enkele
uitzondering na was er echter geen enkele belangstelling voor, terwijl
ongevallen na motoruitval blijven gebeuren; vrijwel elke maand vallen er
daardoor nog steeds ergens ter wereld slachtoffers. Onnodig, naar de mening
van AvioConsult, want met elk meermotorig vliegtuig worden
vliegproeven uitgevoerd waarvan een motor is afgezet en worden er limieten
en beperkingen vastgesteld, juist om te voorkomen dat dergelijke ongelukken
gebeuren. AvioConsult weet hoe en wat er wordt gemeten, wat de waarde
van de meetresultaten is en vooral welke voorwaarden daarbij horen. De
verongelukte vliegers kenden die voorwaarden blijkbaar niet, hun
vlieginstructeurs en docenten ook niet, de certificatievliegers van
overheden niet en ongevallenonderzoekers evenmin. Luchtvaartautoriteiten
eisen in voorschriften niet (meer) dat deze levensbelangrijke voorwaarden in
de vliegtuighandboeken worden opgenomen. Daarom gebeuren er nog steeds
ongelukken na motorstoring met kleine, maar soms ook met grote
meermotorige vliegtuigen.
AvioConsult rapporteerde vele in luchtvaartvoorschriften aangetroffen
fouten aan nationale en internationale luchtvaartautoriteiten, maar deze
regelgevers reageren ook niet. De kennis bij overheden is zeer sterk
teruggelopen, tot een gevaarlijk laag niveau.
Support
Indien u ook uw lesboeken, vliegtuighandboeken, noodprocedures, ongevalonderzoeksrapporten, etc. door AvioConsult wilt laten controleren op fouten en/ of wilt laten verbeteren, neem dan contact op met AvioConsult.
Heeft u nog vragen of opmerkingen? E-mail ze naar AvioConsult.
Home | News | Services | Products | Downloads | Accidents | Links | Contact
| Copyright
© 2002 - 2010, AvioConsult. All rights reserved. Disclaimer
on home page. This page was first published 2007-02-05. Updated 2010-07-27. |
E-mail address on contact
page |