Banner AvioConsult
Tw IN YT

Downloads-NL page:

DC-10 Faro

Boeing 747

DC-3 Dakota

PA-44

Saab SF-340B

Britten Norman BN-2

C-130 Hercules

Publicaties in het Nederlands door AvioConsult

Ongeval DC-10, vlucht MP495, Vliegveld Faro, 21 dec. 1992

AvioConsult heeft op verzoek van dhr. en mw. Vroombout, zelf slachtoffers van dit ongeval die ook hun 14-jarige dochter en haar vriendin door dit ongeval verloren, en van Utrechtse Schade Advocaten het ongeval onderzocht gebruikmakend van de gegevens uit de Digital Flight Data Recorder (de "zwarte doos"), het Portugese Rapport van Ongeval, en van een feitelijk rapport en een brief, beide van de NTSB, de Amerikaanse Onderzoeksraad voor Veiligheid. Het Portugese rapport en het commentaar van de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart werden tevens kritisch beoordeeld. 

Lees het verhaal over de Faro ramp en de gang naar de rechter vanaf 2009: klik hier.

De laatste 80 seconden van vlucht MP495

Deze analyse omvat een zeer gedetailleerde beschrijving van de laatste 80 seconden van de final approach van vlucht MP495, waarin het allemaal zo mis ging. De stuurinputs door de vliegers, de bewegingen van het vliegtuig, het effect van de harde dwarswind, het onjuiste gebruik van de automatische piloot en het autothrottlesysteem, de procedurefouten door de vliegers en de werkelijk gevolgde foute naderingsroute worden van seconde tot seconde besproken. De benodigde grafieken uit de Flight Data Recorder, waarnaar steeds vanuit de tekst wordt verwezen, zijn bijgevoegd; de gerefereerde vliegtuighandboeken echter niet vanwege de erop rustende copyrights, maar wel zijn de belangrijkste procedures en data daaruit beschreven of opgenomen. Na het lezen begrijpt u precies wat er echt is gebeurd.
Download: De laatste 80 seconden van vlucht MP495 (2,2 MB), versie feb. 2020.

Also available in the English language:
Download the English version: The Last 80 Seconds of Flight MP495 (2,2 MB), Feb. 2020.

De oorspronkelijke 70-pagina's omvattende met beperkte middelen gemaakte analyse, inclusief de dubieuze rol van de Raad voor de Luchtvaart, is beschikbaar als pdf download. 
Download deze analyse (3MB), versie 17 dec. 2012.

Rechtszaken

Naar aanleiding van bovenstaande heeft Utrechtse Schade Advocaten eind 2012 zowel Martinair (rechtbank Amsterdam) als de Staat (rechtbank Den Haag) gedagvaard. Na een tragisch sportongeval waarbij advocaat Mr. J.W. Koeleman helaas is overleden heeft zijn collega Mr. S.V. Mewa van VictimFirst Advocaten de zaak overgenomen.

Rechtbank Amsterdam
Op 13 jan. 2014 is tijdens een zitting een presentatie verzorgd voor de rechtbank te Amsterdam. Download de pdf versie van deze lezing (868 kB).

Het vonnis van de rechtbank te Amsterdam van 26 feb. 2014 kan hier worden gedownload. De advocaten hadden hoger beroep aangetekend, maar door het vonnis van rechtbank Den Haag van 8 jan. 2020 is het hoger beroep in april 2020 vervallen.

Rechtbank Den Haag
Op 20 jan. 2014 werden deze slides (235 kB) getoond aan de rechtbank te Den Haag.
Download het vonnis van de rechtbank van 26 feb. 2014.

De rechtbank eiste dat een drietal externe en onafhankelijke deskundigen een tiental vragen beantwoordden. De drie door de rechtbank benoemde deskundigen (twee Franse verkeersvliegers en een Duitse doctor-ingenieur in de navigatie) leverden hun conceptrapport op 15 juni 2016. Dit was zo bar slecht en absoluut niet in overeenstemming met de objectieve data uit de zwarte dozen dat eisers wel moesten reageren met een liefst 149 pagina's omvattende en met kopieën van voorschriften onderbouwde review waarin talloze vragen werden gesteld en de werking van bepaalde vliegtuigsystemen werd uitgelegd, want deze weliswaar ervaren verkeersvliegers wisten niet eens hoe sommige vliegtuigsystemen werken, en konden dus ook de data uit de zwarte doos niet verklaren.
Maar de Staat vond het een prima rapport, "helder omschreven onderzoeksmethoden en inzichtelijk ingericht. Er wordt gemotiveerd ingegaan op alle door de rechtbank genoemde aspecten". De Staat trof slechts één feitelijke onjuistheid aan: de Raad voor de Luchtvaart had geen eigen rechtspersoonlijkheid en ressorteerde onder de Minister V&W... Er was blijkbaar geen expertise ingezet door de Staat of de landsadvocaat. Download de Review door de deskundigen van eisers met vele vragen en opmerkingen (5,6 MB).

De rechtbank stuurde deze Review met vele opmerkingen en vragen van eisers naar de rechtbank-deskundigen om hun rapport te verbeteren en de vragen te beantwoorden. Op 18 april 2017 volgde hun eindrapport wat nauwelijks beter was dan het conceptrapport; de "deskundigen" hadden ons commentaar blijkbaar (door onkunde) niet begrepen en bleven vragen ontwijken.
Download het Eindrapport van de rechtbankdeskundigen (3,5 MB).
Het commentaar van de deskundigen van eisers is in tekstvakken naast de originele teksten ingevoegd om copyright problemen te vermijden (Berne Convention).

De deskundigen van eisers werden daardoor gedwongen opnieuw een tegenrapport voor de rechtbank te schrijven waarin behalve commentaar op de inhoud, ook de juiste antwoorden op de vragen van de rechtbank werden gegeven en de feiten uitgelegd.
Download de Review van de deskundigen van eisers van het final report (1,5 MB).

Deskundige lezers zullen zien dat er, in tegenstelling tot wat de Staat beweert, vele tientallen feitelijke onjuistheden in het slordige eindrapport van deze zich expert noemende verkeersvliegers staan. Opnieuw bleek ook dat de Staat blijkbaar geen expertise meer heeft, of de landsadvocaat heeft die weer niet gevraagd en ingezet. In rapport De grootste fouten van de door de rechtbank benoemde deskundigen worden de belangrijkste fouten en onjuistheden samenvattend beschreven. Het werd overduidelijk dat deze ervaren verkeersvliegers, ondanks hun vele vlieguren, geen vliegtuigexperts zijn. Vliegers worden opgeleid om vliegtuigen te bedienen, niet om ongevallen te onderzoeken.

In het rapport De rol van de Raad voor de Luchtvaart is diens onderzoek naar de oorzaak van het ongeval, maar ook zijn rol tijdens de voorlichtingsbijeenkomst op 1 dec. 1994 en bij de foute beantwoording van 30 van de 143 door slachtoffers en nabestaanden gestelde vragen, zoals ook besproken in bovenstaande reviews van eisers, samengevat.

Vanwege de slechte en ondeskundige rapporten, waardoor aan hun werkelijke expertise ernstig werd getwijfeld, werd de rechtbank gevraagd om de rechtbank tijdens een zitting onder ede te mogen horen en vragen te stellen, zodat de rechtbank ook kon vaststellen dat zij niet over de juiste expertise beschikken en daarover bij hun aanstelling hadden gelogen.
Op 11 november 2019 om 09:30 uur was de zitting met het pleidooi hiervoor in de rechtbank te Den Haag.
De uitspraak op 8 januari 2020 bleek tot ieders verrassing het eindvonnis van deze zaak.
Download Het vonnis. Een korte samenvatting:

De Staat heeft de onjuiste conclusie getrokken m.b.t. de windshear (die er niet was). Ook volgden de vliegers niet de juiste communicatieprocedures in de cockpit; ze informeerden elkaar niet met de in hun procedures voorgeschreven 'calls'. De Raad had hierop moeten ingaan tijdens de bijeenkomst met de slachtoffers op 1 dec. 1994 en in het commentaar op het Portugese conceptrapport.
De rechtbank volgde de eisers niet in alle in hun rapporten gegeven argumenten. Dat is jammer, want de deskundige lezer kan zich ervan overtuigen dat de deskundigen van eisers geen fouten in hun reviews hebben gemaakt, en hun reviews zeer uitgebreid en deskundig hebben onderbouwd. Het blijkt in Nederland helaas mogelijk dat een rechtbank, die niet ter zake kundig is, gemakkelijk misleid kan worden door een ondeskundige of kwaadwillende partij. Hier valt iets te verbeteren.

De Staat werd veroordeeld tot het betalen van zowel aanvullende schadevergoedingen aan de slachtoffers en nabestaanden (maar ze hadden de 'bonnetjes' niet meer), als van alle kosten van het proces.
Het hoger beroep in de zaak tegen Martinair werd ingetrokken.
Martin Schröder heeft nog geen excuses aangeboden voor zijn op 22 dec. 1992, de dag na het ongeval, al op TV uitgesproken voorbarige en onjuiste conclusie m.b.t. de oorzaak van het ongeval, te weten dat het vliegtuig recht voor de baan vloog en dat windshear optrad. De slachtoffers en nabestaanden hebben ook nooit iets gemerkt van de toen door hem toegezegde hand op hun schouder.

Faro ongeval in de media

Op 12 jan. 2016 zond Dossier EénVandaag om 21:10 uur op NPO TV2 de 40 minuten lange documentaire Terug naar Faro: 'Beste' meneer Schröder uit, waarin dhr. en mw. Vroombout worden gevolgd wanneer zij voor het eerst na 23 jaar teruggaan naar de plek waar hun dochter Brenda (14) ten prooi viel aan de vlammen en zij zelf gewond raakten. Klik hier.
Deze documentaire zou verplichte kost moeten zijn voor ongevallenonderzoekers.

Op 16 jan. 2016 op EénVandaag om 18:15 uur op NPO TV1 volgde de reconstructie van het ongeval met onthullende interviews. Klik hier.

Lezingen voor belangstellenden

Op 26 sept. 2013 werd op uitnodiging een lezing verzorgd voor de Nederlandse Vereniging voor Luchtvaarttechniek NVvL
Download de pdf versie van deze lezing
(800 kB)
 
Ook werden op uitnodiging lezingen verzorgd voor een tweetal afdelingen van het KIVI, het Koninklijk Instituut van Ingenieurs, voor de Luchtvaart Tafel in sociëteit De Witte, en voor Afterworknet, beide te Den Haag.

Hulp van belangstellenden

In de afgelopen jaren zijn vele steunbetuigingen en ook waardevolle bijdragen ontvangen van captains, vlieginstructeurs, vlieger-inspecteurs, vliegtuigtechnici, etc. Heeft u ook aanvullingen of opmerkingen? Mail het ons.


Ongevallen na motoruitval

Meermotorige vliegtuigen worden ontworpen en beproefd om veilig te kunnen doorvliegen na een storing in een van de motoren. Toch gebeuren nog steeds ongevallen na motorstoring. In Nederland ondermeer de Herculesramp op vliegbasis Eindhoven, de ongevallen met de ElAl Boeing 747 in de Bijlmer, met de Dakota DC-3 in de Waddenzee, met een Saab SF-340B op Schiphol, met een BN-2 bij Bonaire, een bijna ongeval met een Boeing 737 door vogelaanvaring op Schiphol en ook het ongeval met het tweemotorige Piper PA-44 lesvliegtuig bij Kampen. Deze ongevallen waren voor Harry Horlings van AvioConsult aanleiding om zelf, gebruik makend van zijn aan de Test Pilot School van de Amerikaanse luchtmacht opgedane kennis van het beproeven van vliegtuigen, te gaan onderzoeken wat de werkelijke oorzaak van genoemde ongevallen was. 

Niet alleen in Nederland gebeuren catastrofale vliegtuigongevallen na motorstoring. Over de gehele wereld gebeuren regelmatig vliegtuigongevallen na motorstoring; meer dan 300 sinds 1996 waarbij meer dan 3000 slachtoffers vielen. Veel rapporten van ongeval zijn beschikbaar op het Internet en zijn nader onderzocht op de verschillen tussen de wijze waarop de vliegtuigen worden ontworpen en beproefd en de wijze waarop ze door de bemanningen worden 'bediend' na het uitvallen van een motor. 

Het bleek al snel dat de wijze waarop veel vliegers omgaan met een vliegtuig waarvan een motor is uitgevallen niet (meer) overeenkomt met de aannames bij het berekenen van de benodigde grootte van de verticale staart (het kielvlak met richtingsroer) en met de wijze waarop het vliegtuig door experimenteel testvliegers en flight test engineers wordt beproefd. De werkelijke waarde van, en de voorwaarden die van toepassing zijn voor, de tijdens experimentele vliegproeven vastgestelde minimum bestuurbaarheidsnelheid (Vmb), in het Engels 'minimum control speed in the air' (VMCA), en van de veilige startsnelheid (takeoff safety speed V2) worden anders uitgelegd dan een testvlieger zou doen. Ook onderzoekers van aan motorstoring gerelateerde ongevallen waren helaas niet op de hoogte van de bij VMCA van toepassing zijnde voorwaarden. Mede hierdoor konden dergelijke ongevallen of bijna-ongevallen nog niet worden voorkomen.

Naar de mening van AvioConsult is de oorzaak van vele ongevallen na motorstoring dat er tekortkomingen zijn in luchtvaartvoorschriften en (dientengevolge) ook in vliegtuighandboeken en in (motorstorings)procedures die door vliegers worden toegepast. Als die tekortkomingen worden gecorrigeerd, dan zullen zowel de vliegeropleidingen als het ongevallenonderzoek beter worden en kunnen ongevallen na het uitvallen van motoren worden voorkomen. 
De resultaten van het eigen onderzoek werden gebruikt om vele voorstellen te doen voor het verhogen van de vliegveiligheid en om lesdictaten te schrijven, een voor vliegers, en een voor ongevallenonderzoekers, zie de downloads pagina.

Hieronder een aantal artikelen en rapporten, die zijn geschreven naar aanleiding van het eigen onderzoek, in de Nederlandse taal. 


Bestuurbaarheid van vliegtuigen na motoruitval

Consequenties van de staartgrootte. Dit is het eerste artikel dat u zou moeten lezen over de bestuurbaarheid van vliegtuigen na motoruitval. Slechts 4 pagina's in omvang.
Download dit artikel  |  Top


Piper PA-44-180, bij Kampen, 14 augustus 2002

Analyse van dit ongeval met commentaar op het formele ongevalsonderzoeksrapport.
Download deze analyse | Top


Britten Norman BN-2, Bonaire 22 okt. 2009

Analyse van dit ongeval in de Engelse taal met commentaar op het formele ongeval onderzoeksrapport.  Klik hier.


Ongeval met Boeing 747 in de Bijlmer, 4 okt. 1992

In het openbaar gemaakte deel van het Rapport van Ongeval werd met geen woord gerept over de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA, terwijl beide motoren van de rechtervleugel waren afgebroken. Het vliegtuig beschreef in die toestand toch nog bijna twee volledige bochten. Pas aan het eind van de tweede bocht, toen de snelheid werd gereduceerd om te kunnen landen, werd het vliegtuig onbestuurbaar en stortte het neer in de Bijlmer. Oorzaak: onbekendheid met VMCA en de daarbij behorende voorwaarden bij zowel vliegers als onderzoekers. 
Vroeger moest van een viermotorig vliegtuig ook de VMCA2 worden bepaald, de minimum bestuurbaarheidsnelheid die van toepassing is wanneer twee motoren aan dezelfde vleugel niet meer werken. Die eis staat helaas niet meer in civiele, maar nog wel in militaire voorschriften. Elk vliegtuig met vier motoren heeft echter wel degelijk een VMCA2. Zodra de vliegsnelheid daalt onder (de actuele) VMCA2, terwijl twee motoren aan dezelfde kant uit zijn en de twee motoren aan de andere vleugel maximum vermogen leveren en de rolhoek niet tussen 3º en 5º in de richting van de werkende motoren is, dan kan het vliegtuig onbestuurbaar worden en neerstorten. Natuurkunde is overal.
Het is bijzonder teleurstellend dat de Commissie van Onderzoek het reduceren van de snelheid tot onder VMCA2 tijdens het draaien van een bocht over de afgevallen motoren niet als mogelijke oorzaak heeft genoemd. De expertise van de onderzoekers schoot duidelijk tekort en is anno 2015 nog steeds niet in overeenstemming met de kennis van vliegtuigbouwkundigen en van testvliegers die de VMCA (en VMCA2) van een vliegtuig meten tijdens experimentele testvluchten.  


Ongeval met een Saab SF-340B op Schiphol, 4 April 1994

Op 4 april 1994 verongelukte een Saab SF-340B op Schiphol nadat kort na de start een motorstoring optrad en het vliegtuig terugkeerde om te landen; het werd helaas een crash. AvioConsult was het opnieuw niet eens met de conclusies van het Rapport van Ongeval en schreef, op basis van kennis en ervaring met experimentele vliegproeven, een eigen aanvullende analyse.  De gegevens uit de zwarte doos (FDR) waren heel duidelijk over de werkelijke oorzaak.
Download deze analyse (Engelse taal) | Top

De opleiding van vliegers en onderzoekers is anno 2015 nog steeds niet verbeterd.

De analyse van dit ongeval ook opgenomen in het paper Airplane Control and Accident Investigation after Engine Failure dat hier wordt aangeboden.


Ongeval met een Hercules op Vliegbasis Eindhoven

Op 15 juli 1996 verongelukte een Belgische C-130H Hercules op Vliegbasis Eindhoven nadat tijdens een doorstart twee motoren uitvielen als gevolg van vogelaanvaring. De vogelaanvaring werd wel de aanleiding, maar was naar de mening van AvioConsult niet de oorzaak van het ongeval. Oorzaak was het initiëren van een doorstart bij een veel te lage snelheid, tegen de vele waarschuwingen in die in het vliegtuighandboek van de Hercules staan. De snelheid op het moment dat aan de doorstart werd begonnen was al lager dan de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA en veel lager dan de door de vliegtuigfabrikant voorgeschreven minimum snelheid voor het initiëren van een doorstart. Het vliegtuig verongelukte 'vanzelfsprekend'; het vliegtuig is er niet op gebouwd om een doorstart te kunnen maken bij een dergelijke lage snelheid terwijl twee motoren aan dezelfde vleugel zijn uitgevallen. Lockheed, de fabrikant van de Hercules, schreef talloze waarschuwingen in het vliegtuighandboek, maar die werden genegeerd (of niet begrepen).

AvioConsult heeft een analyse van het laatste deel van de vlucht gemaakt en in het jaar 2000 aangeboden aan de Luchtmachten van België en Nederland. De analyse is ook besproken tijdens internationale vliegveiligheidvergaderingen met vele gebruikers van de Hercules, waaronder vliegveiligheidofficieren uit België en Nederland.
Maar dit bleek niet voldoende. Er gebeuren nog steeds ongevallen na motorstoring. Daarom werd het Rapport van Ongeval terdege geanalyseerd alsook de vliegtuighandboeken van de Hercules. Er is geen vliegtuigfabrikant die zoveel moeite deed om ongevallen na motorstoring te voorkomen. Maar die moeite bleek vergeefs; de vliegers lazen de gebruiksaanwijzing van hun vliegtuig niet (goed genoeg), of begrepen die niet; de onderzoekers trouwens ook niet.

De analyse is hier beschikbaar voor download. 

Uit deze analyse, met originele teksten van Lockheed, blijkt eens te meer dat vliegers en ongevallenonderzoekers de bestuurbaarheid van een vliegtuig na motoruitval anders uitleggen dan vliegtuigbouwkundigen, testvliegers en vliegproef ingenieurs. 
Conclusie: het vliegtuig werd door de vliegers niet 'bediend' overeenkomstig de criteria die werden toegepast bij het ontwerp van kielvlak en richtingsroer en bij het bepalen van de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA tijdens de door (echte) testvliegers van Lockheed uitgevoerde experimentele testvluchten, terwijl Lockheed er alles aan heeft gedaan om dat duidelijk over te brengen. De vliegtuighandboeken van de Hercules beschrijven de gevolgen van motoruitval bijzonder goed en ook de procedures zijn goed. Lockheed geeft vele waarschuwingen om ongevallen na motoruitval te voorkomen, maar dan moeten vliegers wel hun "boekje" lezen (en begrijpen). 

AvioConsult kreeg in mei 2012 de gelegenheid mee te vliegen in een vluchtsimulator tijdens de training van Herculesvliegers van de Kon. Luchtmacht. Geconstateerd werd dat het vliegtuig geheel in overeenstemming met de door Lockheed voorgeschreven procedures werd gevlogen. Complimenten voor de NL-instructeurs!

Maar er gebeuren nog steeds te veel ongevallen na motorstoring van meermotorige vliegtuigen, die ook niet deskundig genoeg worden onderzocht. Hierdoor verbeteren de lesboeken en de opleiding van vliegers niet. Zie de lijst van gerapporteerde ongevallen hierboven. Mede om deze redenen heeft AvioConsult een nieuw Engelstalig 'paper' geschreven voor ongevallenonderzoekers, zie de Downloads pagina.  Daar staan ook links naar de formele FAA en EASA Flight Test Guides.


Ongeval met Dakota DC-3 in de Waddenzee

Op 25 sept. 1996 verongelukte een Dakota DC-3 kort na vertrek van Texel in de Waddenzee. De linkermotor viel uit waarna het niet lukte om de propeller daarvan in de vaanstand te krijgen voor lagere weerstand en dus max. klimvermogen. Hoewel in dit rapport VMCA wel werd genoemd en ook bekend moet zijn geweest bij de vliegers, was het kennelijk niet bekend dat VMCA alleen maar geldig is tijdens rechtlijnige vlucht terwijl een kleine rolhoek wordt aangehouden in de richting van de nog werkende motor, zolang die op vol vermogen draait. Ook in de berekening van het overgebleven vermogen ontbrak de opmerking dat het overblijvende klimvermogen alleen maximaal kan zijn als de weerstand het laagst is, wat slechts wordt bereikt onder aanhouding van de kleine rolhoek. AvioConsult is ervan overtuigd dat de motor-noodprocedures van de Dakota nog steeds niet overeenkomen met de beperkingen die de fabrikant mocht toepassen bij het ontwerpen van het vliegtuig, en dus nog niet veilig zijn.
De Dutch Dakota Association (DDA) weigerde in 2006 een gratis aangeboden lezing en hulp bij het verbeteren van de procedures.


Collegedictaat Prof Dr. Ir. O.H. Gerlach

Deel van een collegedictaat van Prof. Dr. Ir. O.H. Gerlach met aanvullende opmerkingen over VMCA.
Download dit dictaat  |  Top


Please read the copyright and liability disclaimers here first. 
Files are registered to protect the copyrights.


Unless specifically stated otherwise, you may download one copy of the content for informational, non-commercial and personal use only, provided you keep intact all copyright notices and do not modify the content.